Cuidados Recién Nacida, Nacido

Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas

Grupo NIDCAP. Servicio de Neonatología. Hospital 12 de Octubre

Edita y distribuye:

© MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL

CENTRO DE PUBLICACIONES

PASEO DEL PRADO, 18. 28014 Madrid

NIPO CD Rom: 840-10-050-5

NIPO EN LINEA: 840-10-049-2

Depósito Legal: M-24251-2010

Imprime: ESTILO ESTUGRAF IMPRESORES, S.L.

Pol. Ind. Los Huertecillos, nave 13 - 28350 CIEMPOZUELOS (Madrid)

El copyright y otros derechos de propiedad intelectual de este documento pertenecen al Ministerio de Sanidad y Política Social. Se autoriza a las organizaciones de atención sanitaria a reproducirlo total o parcialmente para uso no comercial, siempre que se cite el nombre completo del documento, año e institución.

GOBIERNO DE ESPAÑA MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL

Índice

Parte I: Cuidados centrados en el desarrollo 

1. Participación de la familia en las Unidades Neonatales

2. Cuidado Madre / Padre Canguro

3. Analgesia no farmacológica

4. Formas de acercarse al bebé en una Unidad de Cuidados     Intensivos Neonatales

5. Disminución del ruido y adecuación del nivel de luz en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales

Parte II: Del nacimiento a la primera semana de vida 

1. Contacto piel con piel precoz

2. Maniobras innecesarias

3. Uso profiláctico de la vitamina K para la enfermedad hemorrágica del recién nacido

4. Profilaxis de la oftalmia neonatal

5. Vacunación de los recién nacidos contra la hepatitis B

6. Colecho en la maternidad

7. Cribado de hipoacusia neonatal, ¿cuándo realizarla?

8. Cribado metabólico neonatal, ¿cuándo y cómo?

9. Alta hospitalaria postnatal temprana

10. Visita domiciliaria en las altas rutinarias

11. Primera visita en la consulta de atención primaria

Parte I: Cuidados centrados en el desarrollo

1. Participación de la familia en las Unidades Neonatales

Hay algunos estudios que han abordado los beneficios de la implicación de los padres (madre/padre) en el cuidado de sus hijos durante el ingreso

• Las madres y los padres se sienten mejor y les ayuda a disminuir su grado de ansiedad [8,9].

• Mejora el grado de satisfacción de su experiencia en la unidad neonatal [9,10].

• Mejora la calidad del vínculo con el niño [9,11,12].

• Beneficia la interacción con el niño [12,13].

• Facilita la práctica del método canguro que conlleva efectos de mejora en la estabilidad metabólica y hemodinámica del niño [14], disminución de infecciones [15], analgesia y disminución del llanto [16], mejora la tasa de lactancia y su duración, con todas las ventajas que implica [16] y mejora el desarrollo psicomotor y neurosensorial [17,18].

• Aporta a las familias facilidad para cuidar de su hijo no sólo durante el ingreso [17,19-21] sino en su casa mejorando el ambiente familiar [13,22].

Inconvenientes

En ningún metanálisis, revisión ni ensayo clínico se han puesto de manifiesto efectos no deseables de la entrada libre de los padres a las Unidades Neonatales.

No se ha demostrado ningún incremento en la infección nosocomial, como se pensaba tradicionalmente sino por el contrario una disminución, puesto que al facilitar el paso libre de los padres y el contacto físico con el niño se favorece el método canguro y se alarga la lactancia [17].

2. Cuidado Madre / Padre Canguro

El Método de Cuidado Madre Canguro (MMC) se define como el contacto piel a piel entre una madre o padre y su recién nacido. En la definición más amplia del MMC se incluye que el niño esté con lactancia materna exclusiva o casi exclusiva y que se intente el alta temprana del hospital [1,2].

En nuestro país, el método Canguro se utiliza de manera complementaria a la incubadora aunque es un recurso no muy utilizado en las unidades neonatales españolas ya que en España solamente un 10% de las unidades neonatales tienen las puertas abiertas a los padres y casi la mitad de las unidades ponen dificultades para el contacto físico de los padres con su hijo [4].

Hoy en día el cuidado canguro está considerado como una parte esencial de los cuidados centrados en el desarrollo y del método NIDCAP [5].

Beneficios del método madre canguro 

• Los recién nacidos prematuros cuidados bajo el MMC presentan una mayor estabilidad de las constantes vitales [1,6,7,8].

• Durante el MMC los niños consiguen tener un mayor periodo de sueño, siendo esté más profundo y estable [9]; incluso hay estudios que demuestran que la maduración de los patrones de sueño se ve favorecida por el MMC [10].

• El MMC favorece la lactancia materna, incrementando su duración (5,08 meses en el grupo canguro frente a 2,05 meses en el grupo control (p= 0,003), incluso la producción láctea de las madres [1,7,11,12].

• Existe una reducción de las infecciones nosocomiales (riesgo relativo: 0,49; intervalo de confianza del 95%: 0,25 a 0,93) y la gravedad de las enfermedades que pueden acontecer durante el ingreso de los niños prematuros (riesgo relativo: 0,30; intervalo de confianza del 95%: 0,14 a 0,67) [13,14].

• Cuando los niños se encuentran en canguro con sus padres sienten menos dolor ante los estímulos dolorosos (en la escala de dolor PIPP tras 90 segundos de una punción en el talón fue 2 puntos menor en el grupo canguro (.002< P <.04) [1,15,16,17], evitando por tanto, el efecto los efectos no deseados que tiene el dolor sobre los cerebros en desarrollo.

• Los padres que cuidan a sus hijos bajo el MMC durante el ingreso en las unidades de cuidados intensivos muestran menores niveles de ansiedad y además posteriormente desarrollan mayor confianza en el cuidado de sus hijos y una mayor atención a sus necesidades [1,8,14,18,19].

No se han descrito efectos adversos perjudiciales [8]

Comentarios

No se han hecho estudios en prematuros por debajo de 28 semanas y por tanto, aunque en muchas unidades neonatales aplican el MMC a estos niños, su cuidado en canguro debe estar protocolizado y los profesionales deben tener experiencia antes con niños más maduros y de mayor peso.

3. Analgesia no farmacológica

La exposición al dolor de forma temprana, repetida y prolongada puede contribuir a la aparición de alteraciones en el desarrollo cognitivo y en el aprendizaje.

Descripción

Se denomina analgesia no farmacológica a una serie de medidas profilácticas y complementarias que tienen como objeto la reducción del dolor y que no conllevan la administración de medicación.

Hay estudios que sugieren que las experiencias dolorosas en edad temprana pueden desencadenar respuestas exageradas a estímulos dolorosos posteriores [11]. También hay evidencias que apuntan a una respuesta diferente al dolor en neonatos expuestos a estímulos dolorosos entre las semanas 28 y 32 de la gestación, en comparación con los que no han sufrido una experiencia dolorosa [12]. La exposición temprana repetida y prolongada al dolor puede contribuir a alteraciones en el desarrollo cognitivo y de apren-

dizaje [13,14]. El tratamiento insuficiente del dolor conlleva un aumento de la morbimortalidad [15].

A pesar de todo lo comentado anteriormente todavía el manejo del dolor en los recién nacidos está muy lejos de ser óptimo [3]. La prevención y tratamiento del dolor debería considerarse como un derecho humano esencial de los recién nacidos independientemente de sus consecuencias a corto o largo plazo.

Evidencia

Dentro del concepto de analgesia no farmacológica, como ya se ha referido, se incluyen una serie de medidas profilácticas y complementarias que tienen como objeto la reducción del dolor y que no conllevan la administración de medicación. Su mecanismo de acción es variado, unas producen liberación de endorfinas endógenas y otras activan ciertos sistemas de neuropéptidos que tiene como efecto final una acción potenciadora de los opioídes. Por último otras medidas tienen como objeto “distraer” el dolor. Para obtener la máxima eficacia tanto de las medidas farmacológicas como de las no farmacológicas se requiere una adecuación del ambiente que debería ser silencioso y con una intensidad lumínica baja. De igual forma, el que exista una persona responsable de la analgesia del niño durante el procedimiento mejorará la eficacia de las medidas. Las medidas no farmacológicas se pueden utilizar para el control del dolor de intensidad baja-media y siempre deberían complementar a las medidas farmacológicas en el control de dolor más intenso.

Uso de sacarosa

Su eficacia ha sido ampliamente evaluada y actualmente se puede concluir que es segura y efectiva para el control del dolor en procedimientos aislados (punción de talón, venopunción) [16]. Diferencia media ponderada en la escala de dolor (PIPP): -2 (-3, -1) p: 0,0001. No está identificada la dosis más efectiva ni para niños a término ni para los prematuros pero la dosis que mas se ha evaluado ha sido 0,2 cc de sacarosa al 20% dos minutos antes del procedimiento doloroso [17].

Succión no nutritiva

La succión de una tetina reduce las puntuaciones en los escores de dolor. El efecto máximo se consigue cuando se utiliza la administración de sacarosa junto con la succión de una tetina. Medidas en escala de dolor, Placebo 7 (5-10), Tetina 2 (1-4), Sacarosa + Tetina 1 (1-2) [18].

Amamantamiento

Los componentes de la lactancia materna que pueden contribuir al efecto analgésico incluyen la presencia de una persona reconfortante (la madre), la sensación física de contacto piel a piel, la distracción de la atención y la dulzura de la leche materna. Tomar el pecho durante el procedimiento doloroso disminuye el llanto y la expresión dolorosa. Reduce el dolor comparado con placebo y tiene similar efecto que la sacarosa. El porcentaje de niños que lloran durante el procedimiento se reduce en un 40%. El tiempo de llanto se reduce en un 50% y existe un menor incremento en la frecuencia cardiaca. También se ha demostrado que la administración de leche de madre previamente al procedimiento reduce los signos de dolor [19,20]. No hay estudios en niños prematuros.

Tomar el pecho durante un procedimiento doloroso disminuye el llanto y la expresión de dolor

Cuidado Madre Canguro

La frecuencia cardiaca (P<0,012) y el tiempo de llanto (p<0,01) fueron menores cuando se hacía la punción en posición canguro comparado con la incubadora. Los niños durmieron más tiempo en la posición canguro que en la incubadora [21]. Estudios posteriores han confirmado el efecto analgésico del cuidado madre canguro [22,23].

Contención

Se trata de mantener al niño en posición de flexión y con los miembros próximos al tronco y hacia la línea media. Los niños que se mantienen así durante el procedimiento doloroso recuperan antes la frecuencia cardiaca basal y tienen menos expresión del dolor [24].

Otras medidas de analgesia no farmacológica

Otras medidas que algunos autores incluyen en la analgesia no farmacológica son la saturación sensorial, el masaje, la música y la exposición al olor materno. Ninguna de ellas, hasta el momento, ha mostrado claros efectos analgésicos.

4. Formas de acercarse al bebé en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

Proporcionar posición en flexión, con apoyos de las extremidades adecuados, facilitando el encuentro con la línea media, ayudará a que el niño esté mas organizado y se le facilitará el autoconsuelo.

Competencia del recién nacido

White fue el primero en utilizar este término en el año 1959, haciendo referencia a la capacidad del recién nacido para interactuar con su entorno. Sobre la década de los 70 se desarrolló enormemente dicho concepto, incluyendo las habilidades cognitivas, motoras y la influencia que tiene el bebé en su medio, especialmente en su madre. Brazelton define la competencia como la fuerza principal que mueve al bebé hacia el desarrollo [1].

Se debe considerar que el recién nacido prematuro tiene una capacidad limitada para organizar su conducta y adaptarse al medio, muy diferente al neonato a término, este no es capaz de rechazar los estímulos no deseados, debido a que ha nacido antes de completar su desarrollo, tiene que asumir funciones vitales que deberían ser realizadas por su madre, con un ambiente con características físicas diferentes y con un sistema nervioso central en etapa de organización.

Uno de los elementos ambientales más importantes al que se enfrenta el recién nacido prematuro es la fuerza de la gravedad. En estos niños una medida muy importante es la contención del cuerpo. De esta forma se les incrementa la sensación de seguridad, proporcionando quietud y auto-control. A estos niños se les puede ayudar colocándoles dentro de un “nido”, con las extremidades flexionadas dentro de este, semejando un útero materno artificial, y favoreciendo el encuentro con la línea media.

Competencia de los padres

Papousek y Papousek se dieron cuenta de la existencia de una estrecha relación del apoyo didáctico de los padres con el estado de desarrollo y competencia del bebé. Kang explica que la competencia de los padres incluye estructuras y procesos cognitivos y comportamientos de estos. Los padres mejoran estas estructuras cognitivas cuando se les ayuda a entender la competencia de su bebé, adquiriendo una habilidad para comprender su comportamiento, siendo más receptivos y comprensivos [1].

Intervención individualizada de los profesionales

En primer lugar es necesaria una planificación del tratamiento y cuidados individualizados. Los padres deben participar activamente en todos los aspectos del cuidado, desde el acceso a la información sobre la salud de su hijo, a la realización de rutinas diarias, así como a la planificación e implementación del cuidado de estos. Se deben adecuar los horarios y tareas diarias de las unidades para ayudar y proporcionar participación activa a los padres, siendo esta una herramienta clave en la atención neonatal. El profesional que se ocupa del cuidado del niño, se encuentra en una posición ideal para poder guiar a los padres con el objeto de mejorar los cuidados de su hijo y favorecer su desarrollo [1-2].

5. Disminución del ruido y adecuación del nivel de luz en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales

Se recomienda mantener los niveles de ruido en las unidades neonatales por debajo de 45 dB (10 – 55 dB).

Los niveles recomendados de iluminación en UCIN donde haya grandes prematuros deberían ser entre 1-60 lux en la cuna o incubadora (los menores de 30 semanas deberían estar a menos de 20 lux).

El ruido

El sentido de la audición está formado a la 20 semana, a la 24 semana los ruidos pueden afectar a la conducta, a la 26 tiene movimientos de los ojos en respuesta a sonidos, a la 28 es aparentemente maduro, entre la 27 y 35 adquiere la habilidad para distinguir fonemas y con mas de 35 semanas responde selectivamente a sonidos y reconoce la voz materna. El feto intraútero recibe los sonidos atenuados entre 20 y 50 dB menos por el medio líquido en que se encuentra [3,4]. Los estudios en animales sugieren que las células ciliares cocleares son susceptibles de ser lesionadas por sonidos intensos de baja frecuencia [5, 6]. Los prematuros inmaduros están expuestos a ruidos de baja y alta frecuencia sin la atenuación del cuerpo de su madre y es bien conocido que los adultos tienen pérdidas de audición por los sonidos excesivos [7]. Los efectos en el feto y el prematuro no se conocen bien. Algunos estudios sugieren gran vulnerabilidad fetal con el excesivo ruido y el riesgo de pérdidas de audición [8-10]. Los niveles de ruido en las UCIN han sido hasta hace poco tiempo excesivos y caóticos, en el ambiente y en la incubadora [11-15]. Los estudios sobre los niveles de sonido en UCIN han usado diferentes metodologías y han obtenido resultados variables [15-21] pero siempre se comunican niveles por encima de lo recomendado [22-26].

El sentido de la vista es el último en desarrollarse y lo hace alrededor de las 30-32 semanas de gestación, finaliza su desarrollo a los tres años de edad. 

El desarrollo de las estructuras del ojo y estructuras cerebrales básicas está bajo control genético, ni la luz, ni la visión son necesarias para el normal desarrollo y crecimiento del ojo, no dependen de estímulos endógenos, ni exógenos, sin embargo la función visual sí está influenciada por la experiencia y el uso (después del término).

Hay una fase del desarrollo neurosensorial de la visión que coincide con la formación de la sinapsis y la plasticidad cerebral y que corresponde al tiempo que va desde el final del 2º trimestre hasta los dos o tres años. Ciertas drogas, el alcohol, la sedación y los estímulos sensoriales inapropiados y competitivos, así como las alteraciones del sueño REM pueden interferir con las ondas endógenas retinianas síncronas que modulan las sinapsis, y producir interrupciones en los circuitos neuronales. Es una etapa esencial en la preparación de las experiencias visuales (43-46).

La vista es el último sentido en desarrollarse, pero es el que está más maduro al nacimiento en el niño a término, este es capaz de enfocar a unos 20-30 cm, es la distancia de la cara de su madre cuando está mamando.

Hasta la edad de término no es necesaria la luz para el desarrollo visual completo que finaliza a los tres años, luego al prematuro no parece apropiado someterlo a la luz intensa, cuando intraútero estaría a oscuras.

Parte II: Del nacimiento a la primera semana de vida

Grupo Prevención en la Infancia y Adolescencia de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria ( PrevInfad/AEPap)

Parte II: Del nacimiento a la primera semana de vida

1. Contacto piel con piel precoz

Con más de 50 minutos de contacto la probabilidad de hacer una toma de forma espontánea es 8 veces mayor que si el tiempo es inferior a 50 minutos.

Descripción

Se denomina contacto piel con piel precoz al contacto piel con piel del recién nacido con su madre inmediato tras el parto. El recién nacido se coloca en decúbito prono sobre el abdomen materno y poco a poco se desplazará, reptando, hasta llegar al pecho.

El recién nacido, después del parto, presenta un periodo aproximado de dos horas en el que se encuentra en un estado de alerta tranquila lo que le permite interactuar con su madre y su padre. Fue a lo largo del siglo XX cuando se estableció, en los cuidados rutinarios del recién nacido, la separación de la madre en los primeros minutos/horas tras el parto.

En ningún metanálisis, revisión ni ensayo clínico se han puesto de manifiesto efectos no deseables del contacto piel con piel. En el año 2008 han aparecido una serie de publicaciones de series de casos, con importantes limitaciones metodológicas, que refieren muertes súbitas en recién nacidos durante las primeras horas de vida y algunos de estos recién nacidos habían estado o estaban en contacto piel con piel [4-6]. Estas series de casos son similares a las que aparecían previamente a la práctica del contacto piel con piel y que también referían muertes inesperadas en la maternidad [7-9]. La información aportada por las referidas series de casos carece del rigor suficiente como para establecer alguna relación, ni siquiera remota, del contacto piel con piel y la muerte súbita precoz. De todas formas, parece aconsejable que todo el proceso de contacto piel con piel esté supervisado por un profesional con experiencia en valoración de recién nacidos.

2. Maniobras innecesarias

No es necesario el paso de ninguna sonda en el periodo postnatal inmediato ni posteriormente a no ser que haya algún signo clínico que indique o haga sospechar alguna malformación o patología.

Descripción

En las últimas décadas se han venido añadiendo una serie de maniobras en la atención postnatal inmediata del recién nacido, relacionadas con el paso de sondas a través de orificios corporales. Estas maniobras se vienen realizando de forma rutinaria en muchas maternidades.

Evidencia

No se dispone de ninguna prueba de que el paso de sondas o la aspiración de secreciones de forma rutinaria de la orofaringe conlleve ningún beneficio para el recién nacido. No se realizó ningún tipo de estudio cuando se introdujeron toda esta serie de maniobras y tampoco, salvo con el lavado gástrico [1], se han identificado estudios que hayan valorado las consecuencias de su abandono. Tanto en las guías de cuidado perinatal de la academia americana [2] como en la británica [3] no se incluye ninguna de estas maniobras. Muchas de ellas tenían como objetivo descartar malformaciones como la atresia de esófago o la de coanas o la de ano. Actualmente la recomendación es la vigilancia por un profesional experto durante las dos primeras horas de vida para detectar cualquier problema. El paso de sondas en ningún caso podría sustituir a la vigilancia del recién nacido y en algunas ocasiones podría desestabilizarle [2].

• Aspiración sistemática de secreciones durante la reanimación. Si el recién nacido tiene una buena puntuación de Apgar no precisa de ninguna maniobra de reanimación ni de aspiración de secreciones. En caso de que se precise aspirar secreciones porque esté la vía aérea ocupada, se limpiará la boca preferiblemente con una gasa y si no es suficiente, la aspiración se limitará a la orofaringe sin pasar la sonda [4,5].

• Lavado gástrico rutinario. Esta práctica no aporta beneficios y no está exenta de riesgos [1].

• Paso de sonda orogástrica o nasogástrica para descartar atresia de esófago. Solo está justificado el paso de sonda si el recién nacido presenta muchas secreciones o babea de forma continua o existía la sospecha de atresia de esófago prenatalmente. Es muy difícil que una atresia de esófago no presente algún signo clínico que pueda alertar durante las primeras horas de vida.

• Paso de sonda para confirmar la permeabilidad de las fosas nasales. La atresia de coanas no pasa desapercibida ya que el niño presenta dificultad respiratoria grave, por tanto no es preciso realizar ningún tipo de cribado.

• Paso de sonda rectal. Es suficiente con confirmar de visu la presencia de ano y estar al tanto de la eliminación de meconio.

3. Uso profiláctico de la vitamina K para la enfermedad hemorrágica del recién nacido

Se respetará el tiempo de contacto piel con piel con su madre. No está justificado separar al recién nacido únicamente para administrarle la vitamina K.

Descripción

En la mayoría de los centros hospitalarios españoles y de los países desarrollados se administra una dosis de vitamina K, ya sea por vía intramuscular u oral, con objeto de prevenir la enfermedad hemorrágica del recién nacido (EHRN).

Evidencia

• Una dosis única (1mg) de vitamina K por vía intramuscular (IM) después del nacimiento, es efectiva para prevenir la EHRN clásica (razón de riesgos 0,73; IC 95%: 0,56-0,96). [2].

• Ni la vitamina K por vía IM o por vía oral han sido evaluadas en ensayos aleatorios sobre el efecto que tienen sobre la EHRN tardía [2].

• Tampoco se ha comparado, por medio de ensayos clínicos, el efecto de una dosis única de vitamina K IM, frente a dosis repetidas de vitamina K oral para el EHNR tardía [2].

• Sin embargo, comparando los resultados de diferentes estudios epidemiológicos llevados a cabo en diferentes países con diferentes pautas de administración de la vitamina K (ver tabla 1) [3] se puede concluir que actualmente las pautas que parecen ser más eficaces para la prevención de la EHRN tardía del recién nacido son: 1 mg de vitamina K IM al nacimiento.2 mg de vitamina K oral al nacimiento, seguido en los lactados al pecho total o parcialmente, de 1mg oral semanalmente hasta la 12ª semana.En niños alimentados de forma exclusiva con sucedáneos de leche de madre comercializados en países desarrollados, solo es necesaria la administración tras el nacimiento.

Ventajas y desventajas de la administración IM

• El dolor. La administración es dolorosa pero en la propuesta operativa se referirá cómo se puede disminuir el dolor de la inyección.

• El riesgo de la inyección. El riesgo de daño neuromuscular local es muy bajo. No se refirió ninguna complicación después de 420.000 inyecciones de vitamina K [8].

• Riesgo incrementado de leucemia. La asociación de la administración de la vitamina K IM y el riesgo de tumores sólidos en la infancia se ha descartado, sin embargo no se ha podido descartar con certeza la asociación entre administración IM de vitamina K y leucemia en la infancia, aunque la evidencia que hay es muy poco convincente [9]. La odds ratio ajustada para leucemia es 1,2 (1,02-1,44), pero parecen existir discrepancias importantes entre los diferentes estudios.

Ventajas y desventajas de la administración oral

• El problema del cumplimiento. Las dosis orales son de difícil cumplimiento porque hay que mantenerlas durante un largo periodo de tiempo. Se han referido casos de EHRN tardía en probable relación con un mal cumplimiento de la pauta oral [10]. Varios países como Australia y Nueva Zelanda, después de cambiar a la pauta oral al confirmar un incremento de los casos de EHRN tardía, volvieron de nuevo a la pauta IM.

• El fracaso demostrado de algunas pautas orales para poblaciones de riesgo que no se pueden identificar al nacer. Merece la pena comentar la experiencia holandesa [4]. Con 1 mg oral al nacer seguido de 25 microgramos de vitamina K oral diarios (que sería la dosis fisiológica de vitamina K), han visto un incremento muy importante en la frecuencia de EHRN tardía en niños que estaban recibiendo adecuadamente la profilaxis con vitamina K. En general se trata de casos que llamaríamos secundarios, porque son niños que debutan con sangrado masivo alrededor de la quinta semana de vida, pero que luego se confirma que tienen algún tipo de patología hepática, la más frecuente es la atresia de vía biliar. Con las otras pautas de administración el primer síntoma no es el sangrado masivo y da tiempo a instaurar el tratamiento adecuado con vitamina K cuando se demuestra la colestasis.

Padres que se niegan a la administración

• Si los padres no desean que se le administre la vitamina K IM se les ofrecerá la pauta oral (2 mg de vitamina K oral al nacimiento, seguido, en los lactados al pecho total o parcialmente, de 1mg oral semanalmente hasta la 12ª semana). Se les insistirá en la importancia del cumplimiento sobre todo si tiene además algún factor de riesgo, como prematuridad, trauma de parto, madre que haya tomado antiepilépticos, patología hepática, etc. Aunque tome algo de fórmula antes de las 12 semanas, mientras se esté lactando se le mantendrá la profilaxis.

• Si los padres se niegan a la profilaxis, un neonatólogo experimentado les explicará los riesgos reales de la ausencia de profilaxis y se les informará de que existen pruebas científicas de buena calidad que justifican la profilaxis, porque se evitan muertes y secuelas [2]

Niños menores de 32 semanas o niños con peso inferior a 1000 g

Recientemente han aparecido algunos trabajos que recomiendan que en los niños muy prematuros o de peso extremadamente bajo se disminuya la dosis inicial de vitamina K,administrada IM o intravenosa (IV), para evitar acumulaciones de vitamina K que excedan los niveles fisiológicos [16,17]. En los prematuros estas dosis iniciales mas bajas (entre 0,5 y 0,3mg) parece que les protegen del sangrado durante los 25 primeros días de vida. Posteriormente si están alimentados al pecho deberían recibir suplementos.

4. Profilaxis de la oftalmia neonatal

Se considera igualmente eficaz la aplicación tópica de solución de nitrato de plata al 1%, pomada de eritromicina al 0,5%, pomada de tetraciclina al 1% o povidona yodada al 2,5%.

Descripción

Administración de colirio o pomada oftálmica en los ojos del recién nacido (RN) para evitar el desarrollo de conjuntivitis tras el parto.

Fundamento

La oftalmia neonatal se define como la conjuntivitis que ocurre en las primeras 4 semanas de vida. Originalmente se refería a la infección causada por Neisseria gonorrhoea, que era el principal agente causal, pero actualmente el término se refiere a cualquier conjuntivitis en este grupo de edad, independientemente de la causa. La profilaxis fue iniciada para reducir la incidencia de infección adquirida al nacimiento, pero todas las infecciones de los ojos en el primer mes de vida, que entran en la definición de oftalmia neonatal, no son necesariamente adquiridas durante el parto.

Antes de la introducción del tratamiento preventivo, la oftalmia neonatal afectaba del 1% al 15% de los RN en Europa y al 9% de los RN en EE.UU. Carl Credé introdujo la profilaxis de la oftalmia mediante la aplicación de solución de nitrato de plata en los ojos de los neonatos, consiguiendo gracias a este método reducir su incidencia a un 0,3%. Antes de esta práctica, la gonorrea era la principal causa de ceguera en la infancia, siendo responsable de la cuarta parte de todos los casos de pérdida de visión en el mundo [1].

Desde entonces, los esfuerzos se han orientado a mejorar la profilaxis, usando otras medicaciones que cubran mejor la Chlamydia trachomatis, principal agente causal hoy en día en los países desarrollados, y con una menor toxicidad conjuntival.

Actualmente la oftalmia neonatal es rara en los países desarrollados debido a una menor prevalencia de las infecciones de transmisión sexual (ITS) en la población general, su cribado prenatal rutinario en la mujer embarazada y a la profilaxis neonatal al nacimiento [2]. Por tanto, dado que junto a la profilaxis neonatal, los clínicos tienen también la posibilidad de cribado y tratamiento de las mujeres durante el embarazo, ¿sería el momento para adoptar nuevas estrategias en la profilaxis?

Evidencia

La profilaxis mediante colirio o pomada oftálmica es efectiva para la prevención de la oftalmia neonatal y ha conseguido disminuir espectacularmente su incidencia en los países desarrollados [3].

Sin embargo, continúa siendo un importante problema de morbilidad y ceguera en determinadas regiones del mundo como África o el Sudeste asiático.

Hoy en día, en países con bajas prevalencias de ITS, en los que la incidencia de oftalmia neonatal es muy baja y con unas buenas políticas de salud materno-infantil, teniendo en cuenta que el cribado y tratamiento de las infecciones por gonococo y clamidia en las mujeres embarazadas es el mejor método para prevenir la enfermedad neonatal [9], se podría plantear como una posible estrategia alternativa el cribado prenatal de ITS y el tratamiento de las madres infectadas durante el embarazo, sin necesidad de realizar profilaxis rutinaria neonatal [3,6,10].

Otra posible excepción para la profilaxis serían los lactantes nacidos por cesárea. En ellos, la necesidad de profilaxis ocular está basada fundamentalmente en la tradición y no en evidencias científicas. Puesto que el RN adquiere la infección por contacto de las secreciones vaginales con los ojos durante la salida a través del canal del parto, los niños nacidos por cesárea, especialmente si las membranas están integras, podrían ser también considerados una excepción para la profilaxis [5, 6,11].

5. Vacunación de los recién nacidos contra la hepatitis B

La Organización Mundial de la Salud recomienda la vacunación contra la hepatitis B de todos los recién nacidos, dentro de las primeras 24 horas de vida. No solo en los países con endemicidad alta o intermedia, sino también en los de prevalencias de AgHBs bajas, como el nuestro.

Fundamento

La infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) es responsable de la tercera parte de los casos de cirrosis y la mitad de los hepatocarcinomas a nivel mundial, y los infectados constituyen el reservorio para la transmisión del VHB. Se estima que en el mundo hay alrededor de 350 millones de personas infectadas y que se producen 600.000 muertes anuales provocadas por el VHB [1].

El riesgo de cronificación de la infección es mayor cuanto menor sea la edad en el momento del contagio. Si éste se produce en el primer año de vida, el porcentaje de infectados crónicos alcanza el 90% [2].

Desde 1982 se dispone de vacunas altamente eficaces, incluso en neonatos, para la prevención de la infección por el VHB. La vacunación universal de todos los recién nacidos es la medida preventiva más eficaz para la erradicación de esta enfermedad y así lo reconoce y recomendaba la OMS en 1991 para los países con endemia alta, como África, China y el Sureste asiático, o intermedia [3-5].

En nuestro país, la vacunación contra la hepatitis B en el primer año de vida comenzó parcialmente en la década de los 90 y se generalizó en 2004. En el año 2007, la cobertura vacunal española de 3 dosis de vacuna en el primer año de vida alcanzó el 96% [6].

España es considerada actualmente como un país con baja endemicidad, es decir, con una prevalencia de portadores de la infección (personas positivas para el antígeno de superficie AgHBS) en la población general inferior al 2% [7].

Independientemente del esquema vacunal, en todo el Estado español se dispone de programas de cribado serológico (determinación de AgHBs) para la detección de las gestantes portadoras de la infección por VHB y de esta forma poder llevar a cabo la profilaxis postexposición dentro de las primeras horas de vida del recién nacido, y que consiste en la administración intramuscular de la vacuna y la inmunoglobulina hiperinmune específica antihepatitis B (IgHB).

Dada la eficacia de la primera dosis tras el nacimiento en la prevención postexposición, la Organización Mundial de la Salud actualmente recomienda mantener en calendario la vacunación contra la hepatitis B de todos los recién nacidos, dentro de las primeras 24 horas de vida, y no solo en los países con endemicidad alta o intermedia, sino también en los de prevalencias de AgHBs bajas, como el nuestro [12]. Con esta estrategia se busca disponer de una red de seguridad ante posibles fallos en la detección de madres portadoras del VHB. Se estima que la aplicación de esta medida podría disminuir en un 10-20% adicional la mortalidad provocada por el virus de la hepatitis B [13].

6. Colecho en la maternidad

Recomendaciones para un colecho seguro: posición supina del bebé, superficie plana y firme, no cubrir la cabeza del niño, no con madre fumadora ni que ingiera medicamentos que alteren el nivel de conciencia o alcohol.

Descripción

El colecho en la maternidad implica que el recién nacido y su madre compartan una superficie continua, sin barreras entre ellos, durante las 24 horas, a lo largo de su estancia en el hospital, los primeros días de vida del pequeño.

Fundamento

Ha quedado claramente demostrado que la separación del recién nacido de su madre en los nidos dificulta la instauración y mantenimiento de la lactancia materna. Hoy en día, madre e hijo comparten en muchas maternidades la misma habitación, pero por lo general el niño duerme en su cunita al lado de la cama de la madre. El colecho en el domicilio facilita la lactancia materna a demanda, al permitir a la madre percibir los primeros signos de hambre de su hijo. Esta práctica puede también realizarse en la maternidad para facilitar la instauración de la lactancia materna.

Evidencia

Experiencias publicadas de colecho en la maternidad

En una búsqueda bibliográfica amplia (“Sleep”[Mesh] AND “Breast Feeding”[Mesh]) AND “Infant, Newborn”[Mesh]) sólo se ha encontrado un ensayo clínico que aborda este tema [1] y que compara tres ubicaciones del recién nacido: en la misma habitación de la madre pero en cuna, en cuna adosada a la cama de la madre (cuna sidecar) y en la cama de la madre. La medida del resultado principal fue la frecuencia de las tomas y la seguridad del recién nacido. Para ello filmaron 4 horas durante la noche a madre e hijo. El resultado es que el RN que dormía en la cama o en la cuna sidecar mamaba más veces que el que dormía en su cuna (diferencia de las medias [intervalo de confianza del 95%] cama vs cuna 2,56 [IC 95% 0,72-4,41]; cuna sidecar vs cuna 2,52 [IC 95% 0,87-4,17]; cama vs cuna sidecar 0,04 [-2,10 a +2,18]).

Conclusiones

• El colecho en la maternidad, con cuna tipo sidecar no da lugar a situaciones de riesgo para el bebé.

El colecho en la maternidad da lugar a un aumento de la frecuencia de las tomas

al pecho

7. Cribado de hipoacusia neonatal, ¿cuándo realizarla?

Los potenciales auditivos tienen una sensibilidad del 97-100% y una especificidad del 86-96%, evalúan la actividad de la vía auditiva desde el nervio auditivo, en su extremo distal, hasta el mesencéfalo.

Descripción

Realización de otoemisiones acústicas o de potenciales evocados automatizados como cribado de hipoacusia durante el período de estancia del recién nacido en la maternidad.

Fundamento

La prevalencia de hipoacusia en el recién nacido y el lactante se estima entre 1,5 y 10 casos por 1.000 nacidos vivos, según se trate de grave o de cualquier grado de afectación [1-4]. En niños que sufren determinados factores de riesgo, la incidencia puede elevarse hasta el 4% para hipoacusias graves y hasta el 9% si se suman las leves y las unilaterales. Se ha demostrado un desarrollo del lenguaje significativamente mejor en un grupo de niños detectados y tratados precozmente antes de los 11 meses, frente a los detectados y tratados después de esa edad [5].

La realización de la prueba de cribado neonatal durante la estancia del niño en la maternidad permite que sea una medida eficiente, al tiempo que se realiza precozmente la detección de la hipoacusia. La rehabilitación precoz mejora el pronóstico tanto desde el punto de vista de la audición final, como de la comunicación.

Conclusiones

La prevalencia de la hipoacusia neonatal es entre 10 y 20 veces superior en niños con factores de riesgo como la admisión en la unidad neonatal mayor o igual a 2 días, antecedentes familiares de sordera, anomalías craneofaciales así como en algunos síndromes y cuadros infecciosos específicos.

La valoración subjetiva de la audición a través del desarrollo temprano, las adquisiciones psicosociales, el comportamiento auditivo y la respuesta al sonido e incluso el lenguaje expresivo, no resulta suficientemente fiable para detectar la sordera en la infancia temprana. A pesar de ello en aquellos niños procedentes de las comunidades en las que no se realiza el cribado se preguntará a la familia sobre su audición, se explorará la reacción al sonido y se seguirá la adquisición del lenguaje verbal en los controles periódicos de salud. A partir de los 4-5 años, en caso de sospecha, puede efectuarse el cribado mediante audiometría.

El tratamiento debe satisfacer las necesidades del niño y de su familia, incluyendo la adquisición de la comunicación, competencia y habilidades sociales, bienestar emocional y autoestima.

La intervención precoz incluye la evaluación y adquisición de la comunicación, así como los dispositivos de amplificación. Los implantes cocleares deben indicarse en niños con hipoacusia grave que no responden a otros tipos de tratamiento.

8. Cribado metabólico neonatal, ¿cuándo y cómo?

Se recomienda una segunda toma de muestras entre la 2ª y la 4ª semana de vida en todos los niños prematuros con peso al nacer inferior a 1.500 gramos, enfermos graves y gemelos monocigóticos.

Descripción

Determinación analítica que se realiza en los primeros días de vida mediante punción del talón y recogida por impregnación de una gota de sangre en papel de filtro, según la técnica denominada de mancha seca o dry spot.

Fundamento

La detección de metabolopatías congénitas tiene como objetivo la detección precoz de trastornos metabólicos en los que existe una intervención eficaz que permite modificar favorablemente el pronóstico de las situaciones sometidas a cribado. El resultado de la prueba de cribado debe estar disponible en los primeros quince días de vida.

Manejo del niño durante la punción del talón

El amamantamiento se asocia con una reducción de los cambios en la frecuencia cardíaca, disminución en la duración del llanto, menor porcentaje de tiempo del llanto y mejoría en medidas de dolor

Los cambios fisiológicos provocados por el dolor pueden producir desorganización en el desarrollo de las conexiones neuronales.

9. Alta hospitalaria postnatal temprana

El impacto de las altas hospitalarias tempranas en la salud de la madre o del nacido depende mucho del acceso a los servicios de atención primaria de la población

Cuando nos referimos al concepto de “alta temprana postnatal” lo hacemos asumiendo que existe una duración estándar aceptada para permanecer en el hospital después del parto, cuando lo cierto es que en el transcurso de la segunda mitad del siglo XX ha ido disminuyendo la duración de la estancia hospitalaria postparto de 8 a 14 días en 1950, a 2-4 días postparto actualmente en los países de nuestro entorno.

Ocurre además que este mismo concepto, el de alta temprana, es diferente según la política de atención al parto y al nacimiento que se tenga en cada país, de forma que hay naciones en las que las estancias menores de 24 horas son denominadas altas muy tempranas y por el contrario otras en las que si se producen 48-56 horas después de parir, son consideradas como tempranas.

Desde la instauración de las altas tempranas mucho se ha dicho, investigado y escrito sobre sus beneficios y efectos nocivos en el recién nacido. Entre los posibles resultados adversos se han descrito demoras en el diagnóstico de infecciones perinatales, malformaciones y metabolopatías de inicio precoz, pérdidas de inicios de lactancias maternas, reingresos neonatales por deshidratación hipernatrémica e hiperbilirrubinemias patológicas. Entre los beneficios, algunos contradictorios con lo anterior, se han descrito mejora del vínculo y del apego entre los miembros de la familia y la criatura; mejor descanso de la madre en su propio hogar y horarios más naturales para el neonato, menos exposición a infecciones nosocomiales e incremento de la duración de la lactancia materna. La preocupación del impacto de este procedimiento en la salud de la madre o del nacido depende mucho del acceso a los servicios de atención primaria de la población, así, en el Reino Unido, donde las mujeres reciben la visita de la matrona en los primeros días postparto y el acceso a la atención primaria es universal y gratuito, ha habido mucha menos preocupación que en países como Estados Unidos, donde el acceso a la atención primaria posterior al alta es muy limitada.

Criterios de alta temprana

En la tabla que se muestra a continuación se exponen los criterios más ampliamente aceptados en las maternidades para dar un alta temprana a madres y nacidos, y también en los que se basan los resultados de la mayoría de estudios. Estos criterios aceptan las normas propuestas por la American Academy of Pediatrics [2] y la American College of Obstetricians and Gynecologists [16] y las emitidas por Fetus and Newborn Committe, Canadian Paediatric Society y Maternal Fetal Medicine and Clinical practice Committees Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [17]

Criterios de alta temprana

Respecto a la madre:

Respecto al recién nacido:

Gestación a término sin patología que requiera vigilancia postparto (hipertensión, preeclamsia, diabetes gestacional, isoinmunzación Rh).

Parto vaginal.

Capacidad de deambulación.

Se conoce AgHBs materno.

Se ha realizado serología de sífilis.

Puerperio inmediato sin complicaciones e incidencias (diuresis, tolerancia oral, temperatura, tensión arterial, ausencia de sangrados…).

Nacido a término.

Peso apropiado para su edad gestacional.

Alimentación oral adecuada.

Normalidad en el examen clínico y signos vitales.

Ausencia de enfermedad que requiera hospitalización.

Capacidad de mantener la temperatura.

Micción y emisión de meconio.

Ausencia de ictericia significativa.

Buena evolución de la episiotomía, si la hubiere.

Ausencia de riesgo familiar, social o medioambiental (madre adolescente, enfermedad mental, ausencia de apoyos familiares, incapacidad de la madre en suministrar atención a la criatura).

Residir próximo a 20 km del hospital de referencia y con posibilidad de acudir a centro hospitalario.

Se conoce grupo sanguíneo, Rh y Coombs directo si la madre posee el grupo O +.

Realizada extracción para hipotiroidismo congénito.

Realizada vacunación frente a hepatitis B, si procede.

Seguimiento neonatal de altas tempranas

La mayoría de las guías clínicas e instituciones científicas recomiendan en madres y nacidos de bajo riesgo, dados de alta en las primeras 48 horas postparto, seguimiento entre el tercer y cuarto día de vida [18-20]. La hiperbilirrubinemia, la deshidratación y los problemas relacionados con la alimentación son causas importantes, diagnosticables y tratables, que acontecen en este periodo de la primera semana de vida.

El seguimiento está referido, mayoritariamente, a la visita domiciliaria por la matrona o enfermera con habilidades en la consulta de lactancia materna y cuidados del recién nacido.

En un estudio se asegura que el grupo de altas tempranas (con servicio de visita a domicilio) acudió antes a la visita del centro de atención primaria y visitó menos el servicio de urgencias durante los primeros tres meses, respecto al grupo que fue dado de alta de forma rutinaria que no recibió visita a domicilio [13].

10. Visita domiciliaria en las altas rutinarias

Es una buena práctica realizar la visita domiciliaria por la matrona o enfermera en la primera semana de vida, antes incluso de ser atendidos en el propio centro de atención primaria.

Desde la perspectiva de las buenas prácticas, la visita domiciliaria en la primera semana permite reconocer el entorno físico y emocional de la familia, atender dudas sobre los cuidados, evaluar los problemas de alimentación, con observación tranquila del agarre, succión y postura de amamantamiento, reconocer el estado de salud de la madre relativo a la etapa del puerperio y del niño (ictericia, deshidratación, bienestar, etc.).

La cuestión es si esta actividad tiene beneficios para la salud de la madre y el neonato y si, de existir, los beneficios son superiores a la visita en la primera semana postparto en el mismo centro de atención primaria.

11. Primera visita en la consulta de atención primaria

La atención se realizará en el centro de atención primaria 48-72 horas después del alta de la maternidad, si no se ha realizado la visita domiciliaria, en todo caso antes de finalizar la primera semana de vida.

Se da la paradoja de que, si bien abundan los controles al niño sano en nuestros programas de salud maternoinfantil, el niño en su primera semana de vida no recibe la atención adecuada.

La segunda prueba en la que se busca, a veces entre otros, la detección de fenilcetonuria, se realiza preferentemente entre el tercer a quinto día, pero con frecuencia se lleva a cabo más tarde; los casos de deshidratación hipernatrémica, ictericia patológica, problemas de alimentación al seno materno y rehospitalizacion estarían indicando un fallo en el tránsito de cuidados desde el alta de la maternidad hasta el primer contacto con la atención primaria de salud.

Evidencia

La deshidratación hipernatrémica (DHN) en neonatos con lactancia materna exclusiva suele precisar de ingreso, como media (en la bibliografía), el séptimo día de vida, con un rango de 6 a 10 días [1]. En nuestro medio, la edad media de ingreso es de 4,58 días y la incidencia de 1,4 casos por mil nacidos en el año [2]. Los ingresos más tempranos en España pueden tener relación con factores protectores como la gratuidad, universalidad y fácil acceso a la red hospitalaria.

Recomendaciones

• La atención se realizará en el centro de atención primaria 48-72 horas después del alta de la maternidad, en todo caso antes de finalizar la primera semana de vida. (Fuerza de la recomendación B) [13]

• En caso de alimentación al seno materno exclusivo será atendido en el centro de atención primaria 48-72 horas después del alta de la maternidad, en todo caso antes de finalizar la primera semana de vida. (Fuerza de la recomendación A)

Los contenidos básicos de esta visita son:

1. Atención a los problemas médicos identificados al alta de la maternidad.

2. Atención a la alimentación con lactancia materna exclusiva. Derivar a grupos de apoyo.

3. Evaluación del bienestar del recién nacido.

4. Detección precoz de problemas de salud. Deshidratación hipernatrémica. Hiperbilirrubinemia. Infecciones. Malformaciones con debut clínico después de las 48 horas de vida (cardiopatías, malformaciones intestinales, displasia evolutiva de cadera, etc.).

5. Estudio de riesgo psicosocial, entorno familiar y depresión postparto materna.

6. Realización sin estrés de la segunda extracción para cribado de metabolopatías y otras anomalías congénitas.

7. Comprobar (solicitar en caso contrario) que se han realizado los cribados desde la maternidad (administración de vitamina K, cribado auditivo, de hipotiroidismo, de displasia evolutiva de cadera…).

8. Valorar si se le está administrando profilaxis con vitamina K oral, si ésta ha sido la opción de los padres.

9. Establecer buenas prácticas (cuidados del cordón, sueño, prevención del síndrome muerte súbita del lactante, cuidados de colecho).

10. Implicar a todos los miembros de la familia en los cuidados del recién nacido.

www.msps.es MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL GOBIERNO DE ESPAÑA